【转】症状性玻璃体混浊患者的心理困扰

今日立冬

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目的：评价有症状的飞蚊症患者的心理困扰程度，以及这些心理因素是否与飞蚊症的严重程度相关。

方法：共纳入61名有症状的玻璃体飞蚊患者和34名对照患者，用光学相干断层扫描评价玻璃体后脱离(PVD)的程度。我们用自填式问卷测量了其抑郁程度、压力、状态和焦虑特质以及飞蚊症带来的不适程度。我们对飞蚊症患者和对照组的心理参数进行了比较，同时还比较了飞蚊症患病组中不同患者的临床和心理特征。结果：与对照组相比，症状性玻璃体混浊患者完全性PVD发生率高，心理困扰程度高。在多因素Logistic回归分析中，完全性PVD(p=0.001)、抑郁(p=0.001)和年龄较小(p=0.037)与有症状性玻璃体混浊显著相关。不同程度的飞蚊症患者完全性PVD发生率无显著性差异，但重度不适组较其他两个症状较轻组表现出更高的抑郁、感受到的压力、焦虑状态和焦虑特质。

结论：有症状的玻璃体混浊患者表现出一定程度的心理困扰，且混浊的严重程度与心理困扰显著相关。

1.  引言

玻璃体混浊是玻璃体凝胶退行性改变引起的视觉现象。随着年龄的增长，玻璃体IX型胶原减少，导致表面暴露出“粘性”II型胶原。这将会导致玻璃体胶原纤维聚集和液化，并伴随着玻璃体收缩和凝聚，在视网膜上投射出微小的阴影。玻璃体后脱离(PVD)导致玻璃体结构塌陷和玻璃体后皮质前移，是玻璃体混浊最常见的病因。近视性玻璃体变性和星状玻璃体变性也是玻璃体混浊的常见原因。部分玻璃体混浊症状通常会随着时间的推移而消退，但一些患者会持续感到不适并来寻求医疗帮助。症状性玻璃体混浊可能与视网膜裂孔或严重的视网膜脱离有关，特别是当飞蚊突然增加并伴有闪光感时，但通常认为这是正常的自然衰退过程，临床医生通常很少关注患者的不适。但飞蚊症患者的主观不适是非常严重的。在最近的一项研究中，PVD与对比敏感度的下降显著相关。此外，用效用值评估飞蚊症患者的视功能生活质量与年龄相关性黄斑变性和几种全身性疾病相当，表明飞蚊症对患者的生活质量有显著的负面影响。我们经常遇到一些飞蚊症患者，他们的不适程度与混浊的严重程度不成比例，他们对飞蚊症状十分焦虑。在一项从心理学角度调查飞蚊症患者的探索性研究中，作者发现，个体对飞蚊症的感受和反应方式可能会根据他们对疾病的反应和反应方式而有所不同。心理因素可能与飞蚊症状有关，但对有症状的玻璃体混浊患者的心理分析很少。我们假设有症状的玻璃体混浊患者的心理焦虑程度可能比对照组更高，并且飞蚊症状的程度与心理问题之间有很高的相关性。因此，我们评估了有症状的玻璃体混浊物患者的心理症状，如抑郁、焦虑和感觉到的压力，并评估这些心理问题是否与玻璃体混浊不适的严重程度有关。

2.  方法

2.1．参与者。在2015年12月1日至2016年6月30日期间，因玻璃体混浊症状来我院就诊并同意参与研究的患者入选。无症状性玻璃体飞蚊的健康志愿者作为对照。该项研究已获得堪东圣心医院机构审查委员会(IRB)的批准(韩国首尔，IRB编号2015-12-008)。所有研究都遵循“赫尔辛基宣言”的原则，并获得所有研究参与者的书面知情同意。

2.2. 入选和排除标准。研究组由有飞蚊症状的患者组成。由康东圣心医院视网膜诊所，评估其飞蚊症症状，并同意参与研究。在这项研究中，我们只纳入有玻璃体内源性病因的患者，而排除外源性原因的患者，如玻璃体或视网膜前出血，炎症细胞等。那些有可能影响视力和玻璃体结构的任何其他眼科疾病(例如，糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞、视网膜前膜和玻璃体黄斑牵拉综合征)以及除白内障手术外接受过其他眼内手术的人也被排除在研究之外。对照组由健康志愿者组成，这些志愿者分别在眼科诊所进行体检，确保无任何眼病包括玻璃体混浊症状，并同意参加这项研究。

2.3. 玻璃体混浊调查问卷。我们设计了玻璃体混浊调查问卷来评估与玻璃体混浊相关的症状。在本研究中，我们将症状性玻璃体混浊定义为日常生活中会引起视觉不适的飞蚊症状。相反，只有在明亮的环境中才能注意到并且不会造成视觉不适的玻璃体混浊被认为是无症状的，并被排除在研究组之外。无飞蚊者或无症状性飞蚊者为对照组。对于那些有症状的玻璃体飞蚊者，我们进一步调查了相关的不适程度，飞蚊症的发生，频率，变化，飞蚊的数量和特征，以及相关的光视频率。感觉到的不适程度被评估为三个等级：轻度、中度和重度。患者在日常生活中注意到玻璃体飞蚊时，伴随的不适微乎其微，分级为轻度。如果玻璃体混浊相关的障碍足够严重，以至于患者感觉他们的视力越来越差，那么它就被分级为重度。我们采用了以往文献中描述玻璃体混浊的图形，并调查了患者感觉到的飞蚊的数量和形状(图1)。

2.4.。眼科检查和玻璃体后脱离的评估。每位患者均行裂隙灯、眼底镜和OCT检查。每位患者均接受详细的眼底检查，以找出任何PVD的证据(例如，Weiss环)或任何外周视网膜裂孔的证据。用Snellen表测量最佳矫正视力，并换算成最小角度分辨率的对数进行统计学评价。根据检查确定是否有任何周边视网膜裂孔或变性。根据以往文献，采用OCT(Spectralis OCT，Heidelberg Engineering，Heidelberg，德国海德堡)和增强玻璃体成像技术评估PVD的程度。OCT检查在检测裂隙灯生物显微镜无法检测到的浅表PVD方面具有优势。对每位患者进行一次30°线扫描，倾斜7°，即同时穿过视盘和中心凹。图像被散焦以聚焦在玻璃体上。此外，我们还进行了视盘周围扫描，以确保视盘周围区域的玻璃体状态。我们将PVD状态分为三类：无PVD、部分PVD和完全性PVD。无PVD定义为玻璃体后皮质完全附着于黄斑周围区域和视盘。部分PVD定义为玻璃体后皮质与黄斑周围/中心凹分离，但附着于视盘。完全性PVD定义为玻璃体后皮质完全脱离周边、中心凹和视盘(图2)。PVD评估由一名观察员(Y-K.K.)进行，对所有患者信息保密。

2.5。心理评估。我们使用经验证0的韩国版患者健康问卷-9(PHQ-9)来评估抑郁症状，该问卷由9个简短的自我管理项目组成，这些项目直接来自“精神疾病诊断和统计手册”第四版(DSM-IV)，描述了严重抑郁症的体征和症状。PHQ-9得分范围为0-3，PHQ-9得分为5、10、15和20分别代表轻度、中度、中度和重度抑郁。PHQ-9是一种可靠而有效的抑郁症严重程度测量方法。我们使用由Cohen等人最初开发的感知压力等级(PSS)来评估感知压力水平。它衡量过去一个月感知到的压力水平。最初由14个项目组成；后期开发了PSS的缩短版本。在本研究中，我们使用了韩国版的PSS-10玻璃体混浊问卷。该问卷由10个项题目组成，题目均采用Likert五点量表进行评分，范围从0到4，测量感知到的压力程度，具有良好的信度和效度。将这10个项目的得分相加，得到PSS的总分，得分越高，表明感觉到的压力越大。我们使用焦虑状态与特质量表(STAI)来评估焦虑状态和焦虑特质。STAI有20个项目用于评估焦虑特质，20个项目用于评估焦虑状态；每个项目的评分都是4分制。焦虑状态是指受试者在测量过程中体验到的暂时性焦虑。另一方面，焦虑特质指的是一种普遍的焦虑倾向，这是一种持久的状况，被认为是一个人人格的一个组成部分。分数越高，表明焦虑程度越高。在本研究中，我们使用了具有良好信度和效度的韩国版STAI。在眼科检查前进行飞蚊症状问卷调查和心理评估。

1您在日常生活中感觉到玻璃体增生症吗？

l  是的，我在日常生活中感觉到了，这让我很困扰。

l  不是，我只是在明亮的环境中才注意到它，我并没有飞蚊症的不适症状。

1题选择“是的”继续2题

2玻璃体混浊在日常生活中有多困扰你？

l  轻度-我在日常生活中可以注意到，然而并无不适困扰

l  中度-我对玻璃体混浊感到中度不适

l  重度-由于玻璃体混浊，我感到严重的不适

3由玻璃体混浊带来的视力下降是什么时候开始的？

l  一天或两天前

l  一个月内的一周内

l  几个月前

l  几年前

4每天感受到飞蚊的频率是几次？

l  ≤1

l  2~3

l  4~9

l  ≥10

5自最初发病后,玻璃状混浊症状发生了怎样的变化

l  变好

l  不变

l  变坏

6选择最能准确地代表你日常生活中所看到的飞蚊的图片

7是否能感知到闪光感？平均每天可以感受到几次？

l  ≤1

l  2~3

l  4~9

l  ≥10

2.6.    统计分析。我们比较了症状性玻璃体飞蚊患者和对照组之间基于OCT的PVD状态、心理参数和其他临床因素。连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。我们还进行了多元Logistic回归分析，以调查与症状性玻璃体飞蚊相关的因素。对OCT确定的完全性PVD的相关因素进行了类似的分析，包括单变量和多变量分析。并比较了(A)(B)(C)部分PVD完全性PVD三组中玻璃体混浊物症状的临床特征，如发病、频率、变化、伴有闪光感、PVD状态和心理参数，按飞蚊症相关的不适程度分为三组，采用连续变量的单向方差分析和Cuzick的Wilcoxon非参数趋势统计量的趋势分析进行分类变量的趋势分析，比较(A)(B)(C)部分完全性PVD组和(C)部分完全性PVD组的玻璃体混浊物症状的临床特征，使用STATA版本13.0统计软件(STATA公司，College Station，TX，USA)进行统计分析。统计学意义定义为p＜0.05。

2.7.    3.结果。在这项研究中，我们共纳入了61名有症状性玻璃体混浊的患者和34名没有症状性玻璃体混浊的对照组。表1总结了患者和对照组的人口学特征、临床特征、玻璃体后状态和心理参数。两组在年龄、性别、潜在的糖尿病或高血压、总受教育年限、户外职业比例和视力方面没有显著差异。然而，有症状的飞蚊组OCT发现完全性PVD的比率较高(飞蚊组为79%，对照组为47%，p=0.011)。有症状飞蚊组的抑郁(6.5±6.3比2.3±2.3，p=0.001)、感知应激水平(16.8±6.7比14.2±4.4，p=0.027)、焦虑状态(43.2±12.6比37.9±8.0，p=0.014)和临界高焦虑特质(43.2±10.8比39.1±8.4，p=0.058)也高于对照组。多因素Logistic回归分析显示，完全性PVD(优势比9.83，95%可信区间2.63~36.77，p=0.001)、抑郁(PHQ-9评分，优势比1.32，95%可信区间1.11~1.56，p=0.001)和较年轻的年龄(年龄，优势比0.94，95%可信区间0.89~0.99，p=0.037)与有症状的飞蚊显著相关(表2)。我们还根据OCT评估的玻璃体后部状态(无PVD或部分PVD与完全PVD)对参与者进行了分组，并比较了两组的临床特征。完全性PVD组较无PVD组和部分PVD组年龄大(59.7±6.5岁比49.7±12.8岁，P=0.001)，女性多(73%比52%，P=0.035)。基础高血压在完全性PVD组中更为普遍。完全性PVD组的视力也较差(logMAR，0.07±0.13比0.02±0.05，p=0.029)。然而，在心理参数方面没有显著差异(表3)。在多元Logistic回归分析中，只有高龄(年龄，优势比1.1，95%可信区间1.1-1.2，p<0.001)与OCT确定的完全性PVD显著相关。我们根据患者感觉到的不适程度对有症状的玻璃体混浊症患者进行分类。20名患者回答他们的飞蚊症状为“轻度”，24名患者报告为“中度”，17名患者报告为“重度”。我们根据感觉到的不适程度来比较玻璃体混浊症状的特点。连续变量和分类变量分别采用t检验和卡方检验或Fisher精确检验。不适程度越大的患者最近出现不适的趋势越明显，这一趋势在一天中更频繁地被观察到，这部分患者也会感觉到大量的飞蚊，这些飞蚊呈成群或云状，也经常与闪光感有关。还有一种趋势是，重度组感到他们的飞蚊症状自最初发作以来正在恶化(表4)。我们比较了不同飞蚊症不适组的临床和心理特征。发现在年龄、性别、潜在的糖尿病或高血压、总受教育年限和视力方面没有显著差异。重度不适组完全性PVD比例高于其他组，但差异无统计学意义(p=0.091)。相比之下，心理参数在各组之间有显著差异。重度不适组的抑郁、感觉到的压力、状态和学生对连续变量和分类变量的t检验和卡方检验或Fisher‘s精确检验均较高。特质焦虑症与其他两个较轻微的症状组比较(表5)。

4.讨论。在这项横断面研究中，我们评估了症状性玻璃体混浊患者和对照组的心理参数以及各种临床因素，包括OCT评估的玻璃体状态。结果发现，症状性玻璃体混浊者与对照组相比存在更多的心理问题，如抑郁、压力、焦虑等，且飞蚊者相关不适的程度与其心理困扰的严重程度密切相关。据我们所知，这是第一次同时评估症状性玻璃体混浊患者的客观解剖状态和主观心理状况的研究，从而可以更有效地评估飞蚊患者的心理问题。完全性PVD与玻璃体混浊症状有关。众所周知，PVD是玻璃体混浊最常见的原因。年龄、女性和近视一直被认为是PVD的危险因素，这是通过90度生物显微镜或B超进行评估的。近年来，基于OCT对PVD评价研究不断涌现。虽然基于OCT的技术使我们能够灵敏地检测到PVD的系列演变，但OCT扫描可能会误诊为完全性PVD，皮质前玻璃体后的空隙可能会被误诊为完全性PVD。在这项研究中，我们还进行了视乳头周围扫描，以确保乳头周围区域的玻璃体状态。乳头周围区域是玻璃体完全分离前玻璃体附着的地方。当玻璃体后部在完全脱离或附着的临界时，可以通过观察乳突周围区域来区分。虽然这一方法需要与超声检查结果进行比较来验证，但我们相信OCT也可以有效地检测PVD状态。与对照组相比，患有症状性玻璃体混浊的患者表现出更高程度的心理问题。有症状的飞蚊者PHQ-9平均得分为6.5分，属于阈下抑郁范围。严重不适组的PHQ-9得分明显较高，平均为10.9分，属于抑郁症患者水平。年龄、女性、糖尿病、高血压、文化程度、户外职业、视力(LogMAR)、屈光度(SEQ)、人工晶体眼、PVD分级、单因素方差分析、卡方检验或Fisher‘s精确检验分别用于连续变量和分类变量；代表了明显不同的群体；cCuzick的Wilcoxon类型的非参数趋势检验。完全性PVD的存在与有症状的玻璃体混浊高度相关。然而，完全性PVD和飞蚊者相关不适的程度之间的相关性并不显著。完全性PVD可能是玻璃体混浊症状的重要始发因素。不同患者玻璃体聚集与崩解的程度可能不同。最近，基于超声的玻璃体混浊定量评估与对比敏感度和生活质量显示出良好的相关性，这种技术可能有助于进一步研究评估飞蚊者相关的不适和玻璃体混浊。与PVD状态不同，心理参数与飞蚊者相关不适的严重程度有很好的相关性。与其他组相比，严重不适组也表现出更高的特质焦虑和状态焦虑。在本研究中，症状性玻璃体混浊患者的较高心理问题可能源于飞蚊症状本身。但由于本研究是横断面研究设计，确切的因果关系尚不确定。然而，个人心理问题也有可能会恶化飞蚊者的症状。在最近一项关于无症状的亚临床飞蚊知觉的研究中，84.1%的患者报告无法观察到透明飞蚊。虽然该研究缺乏关于PVD状态或玻璃体混浊程度的信息，但结果表明飞蚊在人群中的患病率很高，而他们中的大多数人并不能感受到飞蚊症。Cipolletta等人。他们从心理学角度探讨了飞蚊症，认为部分患者就诊后没有解决问题，主要是因为飞蚊症不一定与其病理有关，而与对疾病的感受和反应方式有关。在我们的研究中，感觉到的压力水平与飞蚊症患者相关的不适程度有很好的相关性。PSS被设计用来衡量个人在多大程度上评估他们生活中的情况是有压力的，并评估个人认为他们的生活在过去一个月里变得不可预测、无法控制和超负荷的程度。因此，一种可能的解释是，患有更严重的飞蚊症不适的患者评估他们的生活更有压力，更难以管理。然而，这一解释与严重不适组报告的更高的焦虑特质并不能很好地吻合，因为焦虑特质反映的是他们的个性特征，而不是目前的焦虑症状。虽然有症状的玻璃体飞蚊可能是影响该群体感受到的压力的一个因素，但这种压力可能源于该群体的个性特征，而不是因为他们眼睛上的严重症状。需要对飞蚊症患者的心理方面进行进一步的研究，无论这些因素是症状性玻璃体混浊的加重因素还是诱发因素。该项研究存在几个局限性，如病例数量少和横断面研究设计。我们不排除这些患者精神状态的其他原因。因此，我们无法显示心理问题和飞蚊症状之间的确切因果关系。我们需要更详细地考虑可能影响抑郁和焦虑水平的患者的社会经济状况。此外，这项研究中涉及的的玻璃体混浊症状问卷需要在许多不同的患者群体中进行验证，以便能够有效地测量飞蚊症状，而不管患者的心理状态如何。联合使用超声和OCT评估PVD时可能更准确。

总而言之，症状性玻璃体混浊的存在主要是由解剖状态决定的，即完全性PVD的存在，也与年龄有关。飞蚊症状的严重程度与患者的心理困扰程度存在较大关联。需要进一步研究心理困扰是症状性玻璃体混浊的加重因素还是诱发因素，以及去除玻璃体混浊的手术治疗是否能减轻患者的心理问题。

文献翻译整理：李彤彤

编辑 |  王小丫

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